Mutuelle complémentaire santé : le dossier complet

Bien qu’il ne soit pas obligatoire d’en souscrire une, il reste cependant vivement conseillé d’adhérer à une complémentaire santé auprès d’un organisme de mutuelle afin de pouvoir se faire rembourser de tous nos frais médicaux. En effet, la Sécurité Sociale ne prend en charge qu’une partie de nos dépenses liées à la santé, le reste de la facture à payer restant alors à notre charge. C’est pourquoi, il est important de bénéficier d’un contrat d’assurance santé vous apportant de bonnes garanties afin d’éviter les mauvaises surprises.

Les complémentaires santé : de quoi s’agit-il ?

Les complémentaires santé désignent les organismes qui participent au remboursement des dépenses d’Assurance maladie non prises en charge par la Sécurité sociale. Ces dépenses concernent le plus souvent le « ticket modérateur ». On parle d’organismes complémentaires d’Assurance maladie.

Quels sont les enjeux économiques et humains ?

Les mutuelles, une des principales familles d’organismes complémentaires, trouvent leur origine dans une des formes les plus anciennes de la solidarité : la mutualité, dont l’objectif, comme son nom l’indique, est de mutualiser c’est-à-dire de partager les risques entre ses membres.

La Sécurité sociale assure un même niveau de prise en charge quelles que soient les ressources des affiliés : chacun cotise en fonction de ses moyens et reçoit en fonction de ses besoins. Mais les organismes complémentaires d’Assurance maladie fonctionnent selon le principe assuranciel, c’est-à-dire que la cotisation varie en fonction de la garantie.

Les complémentaires santé remboursent 13 % des dépenses de santé… en moyenne ! Dans les secteurs optique et dentaire, elles interviennent bien plus, compte tenu du faible remboursement de ces soins par la Sécurité sociale.

Avec l’augmentation des dépenses de santé et du déficit de la Sécurité sociale, les complémentaires d’Assurance maladie pourraient jouer un rôle plus important à l’avenir. Depuis 2004, l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance maladie est systématiquement associée aux négociations tarifaires entre les caisses nationales d’Assurance maladie et les syndicats de professionnels de santé.

Quels sont les principaux organismes complémentaires d’Assurance maladie ?

Il y a trois grandes familles d’organismes complémentaires d’Assurance maladie, qui relèvent de cadres réglementaires différents. Tout d’abord les mutuelles, régies par le Code de la mutualité ; ensuite les institutions de prévoyance qui dépendent du Code de la Sécurité sociale. Ce sont des organismes à but non lucratif. La troisième famille est celle des assureurs, sociétés commerciales à caractère lucratif régies par le Code des assurances.

La diversité de ces statuts a nécessité un certain nombre de règles communes (établies en 1989 par le législateur), en particulier une obligation d’information préalable sur les garanties, à la charge de l’employeur.

Quelle différence entre une mutuelle et une complémentaire santé ?

On entend souvent parler de mutuelle, de complémentaire santé ou encore d’assurance santé. Il est donc parfois difficile de s’y retrouver parmi cette multitude d’appellations. Bien que ces termes soient liés, ils ne désignent cependant pas la même chose.

Les mutuelles sont des organismes

Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif proposant à leurs adhérents des garanties de remboursement de leurs frais de santé, intervenant en complément de la Sécurité Sociale, en échange d’un paiement réglé à l’année ou échelonné de manière mensuelle sous forme de cotisations. Pour ce faire, il faut faire le choix d’adhérer à un organisme de mutuelle en y souscrivant une complémentaire santé.

La complémentaire santé est un contrat d’assurance

Comme son nom l’indique, la complémentaire santé n’est ni plus ni moins qu’un contrat d’assurance santé qui vous lie directement à un organisme de mutuelle. Ces derniers sont nombreux et proposent plusieurs types de contrats comprenant chacun des garanties distinctes et disponibles à des tarifs différents, libre à vous ensuite de faire votre choix en fonction de vos besoins en matière de santé.

Qu’est-ce que l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ?

C’est un dispositif destiné à des personnes dont les ressources sont trop importantes pour bénéficier de la CMU complémentaire, mais néanmoins trop modestes pour assumer les frais d’une cotisation à une complémentaire santé.

Cette aide se présente sous la forme d’un chèque, dont le montant sera déduit de la cotisation à la complémentaire santé choisie par l’intéressé. La demande doit en être faite auprès de la caisse d’Assurance maladie dont dépend l’intéressé. Cette aide permet également de bénéficier du tiers payant.

Complémentaire santé : principe de fonctionnement

Dans leurs garanties de base, les complémentaires santé prennent en charge la part des frais non remboursée par la Sécurité sociale, dans la limite du tarif de responsabilité de cette même Sécurité sociale. Elles peuvent prendre en charge des frais peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale, souvent sous forme de forfaits.

Attention, toutes les mutuelles ne remboursent pas les dépassements d’honoraires. Elles ne remboursent pas non plus les majorations liées au non-respect du parcours de soins, ainsi que les franchises.

Les remboursements

La Sécurité Sociale ne rembourse que partiellement nos frais médicaux en fonction d’un tarif conventionné qu’elle a elle-même fixé pour chaque acte médical. Le reste à payer, plus communément appelé ticket modérateur, restant à votre charge. La mutuelle santé qui vous couvre au moins à 100% et auprès de laquelle vous aurez souscrit une complémentaire santé va alors s’occuper de la prise en charge de ce ticket modérateur afin de vous évitez une participation financière à vos frais médicaux. Selon les contrats, votre complémentaire santé peut également vous couvrir à hauteur de 150, 200 ou encore 300% et ainsi prendre en charge à différents niveaux de garantie les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins spécialistes dans certains cas et venant s’ajouter au ticket modérateur de base.

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Les garanties

Les remboursements des frais médicaux effectués dans le cadre d’une complémentaire santé sont régis en fonction des garanties qui sont établies dans le contrat d’assurance santé qui lie l’adhérent à son organisme de mutuelle. En effet, selon le type de contrat choisi, votre complémentaire santé couvrira en partie ou en totalité le remboursement de vos frais de santé restant après remboursement de la Sécurité Sociale. Dans votre contrat de mutuelle, une garantie peut être exprimée en euros ou en pourcentage. Pour un certain poste de dépenses, il est donc par exemple possible d’être couvert à hauteur de 150% ou au forfait de 150 euros.

Les différents types de complémentaires santé

Mutuelle pour les particuliers

Tous les particuliers quels qu’ils soient ont la possibilité d’adhérer en toute liberté à une mutuelle afin de pouvoir se faire rembourser de leurs dépenses liées à la santé. Les organismes de mutuelle sont nombreux, il s’agira alors de faire réaliser des devis auprès de ceux-ci afin de trouver le ratio garanties/tarif le mieux adapté à ses besoins. Il est également possible de rattacher ses ayants-droit à son contrat d’assurance santé. En fonction de certains profils particuliers, il existe par ailleurs des mutuelles spécifiques, c’est notamment le cas des étudiants, des seniors ou encore des travailleurs indépendants.

Mutuelle d’entreprise

Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du secteur privé ont l’obligation de proposer à leurs employés une couverture santé collective à ceux qui ne n’en disposent pas encore d’une. La participation financière de l’employeur pour cette couverture santé obligatoire doit être égale à au moins 50% du montant total de la cotisation, le reste étant à la charge du salarié. Le contrat doit cependant respecter un ensemble de garanties minimales. L’employeur peut également décider de prendre en charge la couverture santé des ayants-droit du salarié mais cela n’est toutefois pas obligatoire. Dans certains cas, il est cependant possible d’être dispensé de cette obligation d’adhésion à la mutuelle proposée par son entreprise.

Mutuelle pour les animaux

Au même titre que pour les individus, il est désormais possible de souscrire une complémentaire santé pouvant prendre en charge une partie des frais médicaux de vos animaux. Ces organismes de mutuelle fonctionnent de la même manière que notre mutuelle « classique » et peuvent s’avérer particulièrement intéressants notamment en cas de maladie, d’accident ou encore d’intervention chirurgicale de votre fidèle compagnon. Attention toutefois si vous souhaitez assurer un nouvel animal de compagnie (reptiles, oiseaux exotiques…) car toutes les mutuelles ne prennent pas en charge leurs frais médicaux, plus onéreux que ceux des animaux domestiques dits « classiques ».

Qui peut bénéficier d’une complémentaire santé ?

En théorie, tous les individus quels qu’ils soient ont la possibilité de souscrire librement une complémentaire santé. Selon la réglementation, toute personne de plus de 19 ans et n’étant plus sous la tutelle de ses parents peut alors adhérer à une mutuelle. Il est toutefois nécessaire de posséder un numéro de Sécurité Sociale. Selon certaines conditions de ressources, il est également possible de bénéficier de la CMU ou encore de l’ACS mis en place par l’Assurance Maladie afin de faciliter l’accès aux soins de santé aux personnes justifiant de faibles revenus. Il suffit de se rapprocher de la Sécurité Sociale pour vérifier son éligibilité ou en faire simplement la demande.

Il est à noter qu’il est possible d’assurer l’ensemble des membres d’une même famille en définissant un niveau de garantie et de remboursement pour chacun d’entre eux. Cependant, toutes les mutuelles santé ne proposent pas ce type de formule dont les services, protection et degré de protection de la prise en charge dépendent de la formule du titulaire du contrat.

L’adhésion peut être individuelle ou dans le cadre d’un contrat collectif, comme c’est souvent le cas en entreprise.

Attention : si les mutuelles ne peuvent pas faire de sélection médicale des candidats à la complémentaire santé, les assureurs, eux, peuvent demander de remplir un questionnaire santé avant la signature définitive d’un contrat.

Comprendre le prix d’une assurance santé

A l’image de toutes les autres assurances, une assurance santé évalue un certain degré de risques et c’est ce qui va directement déterminer le prix de celle-ci. Pour ce faire, plusieurs critères vont alors être pris en compte tels que l’âge, le sexe, la situation professionnelle ou encore la zone géographique. De plus, certaines assurances peuvent vous demander de remplir un questionnaire de santé ou encore de vous faire passer un examen médical afin de juger de votre état de santé et donc d’évaluer vos besoins en matière de soins médicaux, bien que vous puissiez vous réserver le droit de les refuser. Enfin, sachez que plus le niveau de garanties proposé par vos mutuelle sera élevé, plus la formule sera donc coûteuse. Il existe en effet certains postes de dépenses, notamment les frais d’optique, dentaires et d’hospitalisation, qui peuvent être renforcés ou amoindris en fonction des contrats ou de la formule choisie et qui en justifient donc le prix.

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Comment obtenir un contrat d’assurance au meilleur prix ?

Afin d’espérer obtenir le tarif le plus intéressant en ce qui concerne votre assurance santé, il peut alors être judicieux de faire jouer la concurrence en faisant établir différents devis auprès de plusieurs organismes de mutuelle et ainsi de pouvoir espérer qu’ils s’alignent sur le devis présentant le meilleur niveau de garanties des prises en charge au tarif le plus bas.

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Les comparateurs de mutuelles

Sachez qu’il existe désormais des comparateurs de mutuelle en ligne gratuits pouvant vous aider dans votre choix et vous permettre de comparer les différents contrats de d’assurances rapidement. Grâce à ce type d’outils, il est beaucoup plus facile pour le consommateur d’obtenir un contrat d’assurance à un bon prix associé à une excellente prise en charge au niveau des remboursements des frais médicaux liés aux actes et aux honoraires.